5 診療報酬点数の構造と医療費のしくみ 週に1度の勉強会

 毎週、1回勉強会を行うことになった奈須と石崎の2人は、今週は、奈須の要望で石崎にについて教えてもらうことにした。

奈須:ごめん遅くなって。

石崎:看護部は、忙しいから仕方ないよ。今日は、診療報酬について説明するね。診療報酬は、先週、貸した本で少しは、わかったかな。

奈須:わかるわけないじゃん。言葉が難しすぎるし。

石崎:そりゃそうだ。診療報酬点数表を理解するには、時間が掛かるよ。1週間で分かったと言われたら我々の仕事がなくなるよ。

奈須:診療報酬点数表を理解するには、どうすればいいの。

石崎:診療報酬点数表を理解して、用語に慣れることだね。

奈須:まずは、構造について教えてよ。

 石崎は、紙に診療報酬の構造を書いた。

石崎:診療報酬点数を簡単にすると、こののようになるんだ図21日1回若しくは、1診療1回算定できる「基本診療料」と、行われた医療行為がすべて出来高算定できる「特掲診療料」に分けられている。この合計が医療費となるんだ。

 例えば、うちの病院の看護10対1だから、入院基本料は、先週書いた表3からすると、患者が入院してから14日までは1728点となる。この1728点は、基本診療料部分に当たり、毎日1回算定される。ほかに、外来の再診であれば、うちは、一般病床200床未満だから基本診療料として再診料が60点、生化学検査などで採血すると特掲診療料として採血料として11点、生化学検査が10項目であれば、129点に判断料144点といった具合に算定が行われる。(現在は変更あり)

奈須:医療費って、結構高いね。

石崎:おいおい。給料は、どこから来ているのかわかってる?この医療費が収入となって病院経営を支えているんだよ。病院経営が成り立つから、奈須の給料も出るわけでしょ。

奈須:これまで考えていなかったから、仕組みがわかると納得するね。けど、看護師である私がこれをすべて知っている必要ないよね。

石崎:そうだね。診療報酬点数表の中で師長が知っておくべきことは、基本診療料の入院料等の部分じゃないかな。入院料等も奥が深いよ。

奈須:どんなところが奥が深いの?

石崎:平均在院日数の算定の仕方は知っているよね。じゃあ、7対1看護と10対1看護の違いは、どうなってるかわかる?

奈須:7対1は患者さん7人に対して看護師が常時1人配置。10対1は、患者さん10人に対して看護師が常時1人配置ってことでしょ?あとは、平均在院日数が19日と21日の違いじゃない?違う?

石崎:じゃあ、常時7対1や常時10対1というのは、どのように決まっているのかな。奈須がかかわっている病棟は、夜勤2名でしょ。40床に2人じゃ常時20対1にならないじゃん。

奈須:・・・そうだよね。どういうふうに計算するの?

 石崎は、別の紙に計算式を書きだしました。

石崎:うちの病院のケースで簡単に説明すると、40床に常時10対1であれば、40床÷10(看護配置比率)×3(24時間÷8)という式になる図3。そうすると、12人が必要となる。実際には、病床数で計算するのではなく、稼働病床数で計算することになる。実際には、病床数で計算するんじゃなく、稼働病床数の平均、つまり入院している患者さんの数で計算することになる。この稼働病床数は、直近1年間の実績を使う。だから、病床が半分しか稼働していなければ、半分の人員で基準を満たすことになる。これは、あくまで仮定の話だよ。半分の稼働だったら病院が潰れちゃうからね。